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西医综合考研:内分泌系统疾病剖析(2)
2014-03-05 10:08:32 来源: 作者: 【 】 浏览:381次 评论:0

  第二章 甲状腺功能亢进症

  甲状腺功能亢进症是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症,其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿(Graves disease)、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。Graves病(GD)是甲状腺功能亢进症的最常见病因,约占全部甲亢的80%~85%。临床主要表现为:①甲状腺毒症;②弥漫性甲状腺肿;③眼征;④胫前粘液性水肿。

  【病因和发病机制】

  本病的发生与自身免疫有关。GD患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体,称为TSH受体抗体(TRAb),除TRAb外,50%~90%的GD患者也存在其它针对甲状腺的自身抗体,如甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)。

  Graves眼病(GO)患者血循环内存在针对眶后成纤维细胞的自身抗体和针对眼外肌的自身抗体。

  【临床表现】

  一、甲状腺毒症表现

  (一)高代谢综合征 甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速,患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。

  (二)精神神经系统多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退,手和眼睑震颤。

  (三)心血管系统 心悸气短、心动过速、第一心音亢进。收缩压升高、舒张压降低,脉压增大。合并甲状腺功能亢进性心脏病(简称甲亢性心脏病)时,出现心律失常、心脏增大和心力衰竭。以心房颤动等房性心律失常多见。

  (四)消化系统 稀便、排便次数增加。

  (五)肌肉骨骼系统 主要是甲亢性周期性瘫痪。

  (六)造血系统 周围血淋巴细胞比例增加,单核细胞增加,但是白细胞总数减低。可以

  伴发血小板减少性紫癜。

  (七)生殖系统 女性月经减少或闭经。男性阳痿,偶有乳腺增生(男性乳腺发育)。

  二、甲状腺肿 大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性、对称性,质地不等,无压痛。甲状腺上下极可触及震颤,闻及血管杂音。

  三、眼征 病因与眶后组织的自身免疫炎症有关。单纯性眼征包括下述表现:①轻度突眼:突眼度不超过18mm;②Stellwag征:瞬目减少,炯炯发亮;③上睑挛缩,睑裂增宽;④Graefe征:双眼向下看时,由于上眼睑不能随眼球下落,出现白色巩膜;(5)Joffroy征:眼球向上看时,前额皮肤不能皱起;⑥Mobius征:双眼看近物时,眼球辐辏不良。

【特殊的临床表现和类型】

  一、甲状腺危象 本征的主要诱因包括感染、手术、放射碘治疗、创伤、严重的药物反应、心肌梗死等。临床表现为原有的甲亢症状加重,包括高热(39℃以上)、心动过速(140~240次/分)、伴心房颤动或心房扑动、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等,严重者出现虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷,部分患者有心力衰竭、肺水肿,偶有黄疸。

  二、甲状腺功能亢进性心脏病 主要表现为心房颤动和心力衰竭,多发生在老年患者,长期患严重甲亢的青年患者也可以发生。

  三、淡漠型甲状腺功能亢进症

  四、三碘甲腺原氨酸(T3)型和甲状腺素(T4)型甲状腺毒症

  五、妊娠期甲状腺功能亢进症 妊娠期甲亢有其特殊性,需注意妊娠期甲状腺激素结合球蛋白(TBG)增高,引起血清TT4和TT3增高,所以妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT4、FT3和TSH。

  六、胫前粘液性水肿 多发生在胫骨前下l/3部位,也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处,偶见于面部,皮损大多为对称性。

  【实验室和其他检查】

  反映甲状腺功能的血清激素包括血清TSH、TT4、TT3、FT3、FT4。血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能的最敏感的指标。

  【治疗】

  目前尚不能对GD进行病因治疗。三种疗法被普遍采用,即抗甲状腺药物(ATD)、放射性碘和手术治疗。

  ATD的作用是抑制甲状腺合成甲状腺激素,放射性碘和手术则是通过破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生来达到治疗目的。

  一、抗甲状腺药物(ATD) 常用的ATD分为硫脲类和咪唑类两类,硫脲类包括丙硫氧嘧啶(PTU)和甲硫氧嘧啶等;咪唑类包括甲巯咪唑(他巴唑)和卡比马唑(甲亢平)等,PTU具有在外周组织抑制T4转换为T3的独特作用。

  (一)适应证①病情轻、中度患者;②甲状腺轻、中度肿大;③年龄<20岁;④孕妇、高龄或由于其它严重疾病不适宜手术者;⑤手术前或放射碘治疗前的准备。

  (二)剂量与疗程 (以PTU为例,如用甲巯咪唑则剂量为PTU的1/10) ①初治期:300~450mg/d。②维持期:50~lOOmg/d,维持治疗l~1.5年。由于TSH能够刺激甲状腺细胞表面免疫相关抗原分子的异常表达,TSH增高可能加重甲状腺肿大,因此主张在ATD治疗中合用左甲状腺素(L—T4)。

  (三)不良反应①粒细胞减少 外周血白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于l.5×109/L时应当停药。

  二、放射碘 治疗其机制是l31I被甲状腺摄取后释放出β射线,破坏甲状腺组织细胞。β射线在组织内的射程仅有2cm,不会累及毗邻组织。

  (一)适应证 ①中度甲亢;②年龄25岁以上;③经ATD治疗无效或对ATD过敏;④不

  宜手术或不愿接受手术者。

  (二)禁忌证①妊娠、哺乳期妇女;②年龄25岁以下 。

  (三)并发症 甲状腺功能减退;有时可加重浸润性突眼。

  三、其他治疗

  (一)碘剂 复方碘化钠溶液仅在手术前和甲状腺危象时使用。

  (二)β受体阻断药作用机制是:①阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用;②阻断外周组

  织,T4向T3的转化。通常应用普萘洛尔。

四、甲状腺危象的治疗

  ①针对诱因治疗。

  ②抑制甲状腺激素合成:首选PTU 600mg口服或经胃管注入,以后给予250mg、每6小时口服,待症状缓解后减至一般治疗剂量。

  ③抑制甲状腺激素释放:复方碘口服溶液。

  ④普萘洛尔。

  ⑤氢化可的松。

  ⑥降温:高热者予物理降温,避免用乙酰水杨酸类药物。

  五、浸润性突眼的治疗①夜间高枕卧位,限制食盐,给予利尿药。②l%甲基纤维素或

  0.5%氢化可的松滴眼,睡眠时使用抗生素眼膏,加盖眼罩预防角膜损伤。③免疫抑制剂:泼尼松④控制甲亢首选ATD治疗,因手术和131I治疗可能加重浸润性突眼。⑤可合用L—T4以预防甲状腺功能低下加重突眼。

  六、妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗 ①ATD治疗:可以在妊娠全程给予ATD治疗。首选PTU,因该药不易通过胎盘。(2)手术治疗:发生在妊娠初期的甲亢,经PTU治疗控制甲亢症状后,可选择在妊娠中期做甲状腺次全切除。


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